องค์การบริหารส่วนตำบลพิงพวย องค์การบริหารส่วนตำบลพิงพวย 57 หมู่ที่ 9 ตำบลพิงพวย อำเภอศรีรัตนะ จังหวัดศรีสะเกษ 33240 โทรศัพท์ / โทรสาร (045) 677912 อีเมล. info@pingpauy.go.th / อีเมลกลาง. saraban@pingpauy.go.th

คำขอต่ออายุใบอนุญาตประกอบกิจการ

สถานภาพ* บุคคลธรรมดา นิติบุคคล

ชื่อ-สกุล (ผู้ได้รับใบอนุญาต)*

เลขที่ประจำตัวประชาชน หรือเลขที่ทะเบียนนิติบุคคล*

ที่อยู่ผู้ได้รับใบอนุญาต*

เบอร์โทรศัพท์*

ใบอนุญาตเลขที่*

ใบอนุญาต/หมดวันที่*

ชื่อ-นามสกุล (ผู้รับมอบอำนาจ)

ที่อยู่

เบอร์โทรศัพท์

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน และสำเนาทะเบียนบ้าน :

หนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล :

หนังสือมอบอํานาจ (ถ้ามี) :

สำเนาบัตรประชาชนของผู้รับมอบอำนาจ :

สำเนาสัญญาประกันภัยหรือกรมธรรม์ประกันภัย :

เอกสารแนบเพิ่มเติมอื่นๆ (ถ้ามี) :

ตำแหน่ง